學術指南
Academic Guide
用病例來說話，讓病人來告訴你：免疫力是最好的特效藥！
發布時間：
2020-02-11
彭志勇教授是武漢大學中南醫院重癥醫學科主任，他早在1月6日就預料到新冠肺炎疫情或將加重，可能為烈性傳染病，在科室中采取嚴格隔離措施，同時提前預留ICU16張病床，為及時開展新冠診治做出了表率。這是真正的一線的專家，有預判、有行動、有數據、有勇氣。
最近美國《JAMA》在線發表了彭志勇關于新冠肺炎的論文，是他們團隊關于最早收治的病例經驗總結。我們結合他們的數據，簡單談談感受。
圖一：這是彭教授文章的發表作者和題目
彭志勇的這篇論文共納入138例患者，平均年齡56歲，75人（54.3%）為男性。第一次出現癥狀到出現呼吸困難的中位時間是5.0天，到入院中位時間是7.0天，到出現ARDS中位時間是8.0天。截至2月3日，47名患者（34.1%）出院，住院中位數為10天。其中，有36名轉入ICU的危重癥患者，危重癥率為26%。36人中最終有6人死亡，病死率為4.3%。進入ICU的存活患者，9人出院回家，10人病情平穩后轉出ICU，還有11人仍在ICU。
下面結合彭教授的數據，談談我們的理解和分析：
圖二：疾病死亡和生存的患者白細胞計數變化趨勢圖，黑色橫線為白細胞正常上限
圖二說明：存活患者白細胞整個病程中未超過正常上限，而死亡患者的白細胞第5-7天左右開始快速上升并維持在較高水平。白細胞是骨髓功能的指標之一，白細胞顯著升高，提示細菌感染可能，或者嚴重的炎癥反應和組織壞死。考慮到肺部疾病為主，疾病后期混合感染可能存在，因此治療過程中，聯合適當的抗菌素可能是有必要的。
嚴重的炎癥反應，就是最近大家說的細胞因子風暴，這是更可怕的事情。因此在疾病治療的早期，特別是3-5-7天的時候，適當的給予小量激素和炎癥因子抑制藥物，炎性反應抑制藥物，并且大量的加強循環和利尿，降低炎癥反應因子的局部濃度和反應時間，可能都是有幫助的治療方案。
圖三：疾病死亡和生存的患者中性粒細胞的變化趨勢
圖三說明：中性粒細胞是細菌感染的主要防御細胞，也是炎癥因子釋放的主體。看到這個變化趨勢和白細胞一樣，可以預測，淋巴細胞的數據一定是降低的。常見的人體反應就是，白細胞和中性粒細胞的降低，一定會導致淋巴細胞的下降，也就是免疫力會進一步降低。而免疫力降低，將會導致患者病情的惡化和多器官功能出現問題。
圖四：疾病死亡和生存的患者淋巴細胞的變化趨勢
圖四說明：紅色橫線為正常淋巴細胞計數的下限。從發病的病人數據看，不論最后死亡還是存活的患者，其淋巴計數都是偏低的，特別是死亡病例，發病時淋巴細胞計數就是顯著降低，因此說明，免疫低下的人群容易感染新型冠狀病毒。
死亡病例的淋巴細胞數據變化趨勢，也說明淋巴細胞的下降，是和最后疾病轉歸一致的，我們也在腫瘤等患者中，看到免疫衰竭的病人，會出現多器官功能系統的衰竭，最后病人死亡。因此，在新冠病毒肺炎的治療過程中，重視免疫力的評估和免疫狀態的管理，是最核心的指標。
存活病例雖然也有淋巴細胞下降，但明顯出現了免疫力的回升，說明自身的免疫在被病毒侵襲后，發揮自主調節作用，提高了機體免疫保護能力，病毒就會逐漸得到控制，這也是能夠長期存活或者自愈的關鍵因素。
第19天，存活患者突然出現淋巴細胞計數的下降，文章中沒有說明，我們預計可能和病情加重有關，或者預示這類患者，病情可能出現反復，需要注意，提高警惕。
圖五：疾病死亡和生存的患者凝血機制的變化趨勢
圖五說明：白細胞和中性粒細胞的升高在5-7天左右，而D-Dimer升高實在5-7-9天左右。這說明，患者體內出現了高凝狀態，凝血機制出現紊亂。死亡的病例凝血狀態都出現了顯著的升高，提示在治療早期，適當的抗凝血治療，可以考慮。而存活的病例，凝血機制保持相對穩定，也是后續治療的保障。因此凝血機制的穩定是預防死亡的核心指標之一。
圖六：疾病死亡和生存的患者尿素氮和肌酐的變化趨勢
圖六說明：這兩個都反應了蛋白代謝和腎功水平。也是說明了肺外器官的被累及。這兩個指標從9-11天開始顯著升高，說明也是繼發于細胞因子激活和血液高凝狀態的。腎功的惡化，有沒有患者治療過程中，液體量不足的可能，也是需要注意。因為某些病例治療過程中，怕白肺的產生，可能會限制整體的入液量。這也是需要慎重考慮的。
我院支援在武漢一線的呼吸專家就提出，適當放寬入液控制，保證重要臟器的灌注。我建議同時也可以借鑒重癥胰腺炎的治療經驗，在炎癥因子早期，大量的液體出入，稀釋和帶走炎癥因子，會迅速減輕病情。
肌酐和尿素氮顯著升高，說明很多患者死亡于多器官功能衰竭，而不僅僅是肺部感染。這些器官衰竭主要是細胞因子風暴引起的后果，不一定是新冠病毒的肺外侵襲。因此我們在治療過程中，要重視多器官的保護，而不僅僅治療肺部。
從另一個角度也說明了，新冠病毒并不直接導致病人死亡，是病人本身的免疫力下降，甚至免疫代償能力不足，免疫代償的儲備能力不夠，或者存在長期慢性基礎疾病，才會導致病人死亡。目前沒有特效的治療藥物，如果有，那一定是自身的免疫力啦。
彭教授這篇文章說明，嚴重的院內感染是必須要重視的。138名患者中，竟然有高達57人（41.3%）在醫院感染！在院內感染的人當中包括17名因為其他原因當時已經住院的患者（12.3%）和40名醫護人員（29%）。住院患者中，7人來自外科，5人為內科患者，5人為腫瘤科患者。在受感染的義務工作者中，31人（77.5%）在普通病房工作， 7人（17.5%）在急診科工作，2人（5%）在ICU工作。普通病房感染的醫務人員中，有十幾人是因為一名有腹部癥狀的患者住進外科病房而感染。這名患者同時還感染了同一病房的其他4名住院患者。
醫護人員做出了巨大的努力，也承擔了非常大的危險，我們為他們的努力感到驕傲，也為他們的健康感到擔憂。
普通大眾，最好的預防辦法就是，在家隔離，如果沒有特殊情況，少去甚至不去醫院。
新冠病毒傳染期間，醫院是比較危險的地方，雖然那里有無數的白衣飄飄。
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